Kecurangan Layanan Kesehatan: Pelajaran dari Skema Jutaan Ringgit di Malaysia

Kecurangan dalam layanan kesehatan telah menjadi masalah yang semakin meluas dan mahal di seluruh dunia. Sebuah studi terbaru memperkirakan bahwa kerugian di sektor kesehatan akibat kecurangan dan korupsi mencapai sekitar $455 miliar dari $7,35 triliun dana layanan  kesehatan yang dihabiskan setiap tahun secara global.

Selain itu, survei dari Global Healthcare Anti-Fraud Network mengungkapkan bahwa sekitar $260 miliar hilang setiap tahun karena kecurangan asuransi kesehatan, yang mewakili sekitar 6% dari pengeluaran layanan kesehatan global.

Dengan angka yang mengejutkan ini, jelas bahwa sektor kesehatan menghadapi berbagai risiko kecurangan. Praktik umum termasuk penagihan palsu (phantom billing), upcoding, kecurangan obat resep, dan pemberian layanan yang tidak diperlukan.

Peristiwa terbaru di Malaysia semakin menyoroti masalah ini, menegaskan perlunya kewaspadaan di seluruh sektor layanan kesehatan di dunia.

Kasus Klaim Palsu Perkeso di Malaysia

Organisasi Jaminan Sosial Malaysia (The Malaysian Social Security Organisation /SOCSO) yang lebih dikenal sebagai Perkeso, baru-baru ini mengungkap skema kecurangan layanan kesehatan yang signifikan. Informasi intelijen dari departemen Anti-kecurangan, Etika, dan Integritas Perkeso membantu Komisi Pemberantasan Korupsi Malaysia (MACC) membongkar operasi kecurangan yang dijalankan oleh sebuah kartel.

Jemaah Doktor (JD), atau dewan medis, ditangkap dengan dugaan berkolusi dengan kartel. Selama bertahun-tahun, kelompok ini diduga memanfaatkan klaim disabilitas palsu untuk menyedot jutaan ringgit—setara dengan ratusan ribu dolar AS—dari organisasi tersebut.

Inti dari kecurangan ini adalah praktik upcoding, di mana klaim palsu diajukan dengan diagnosis yang direkayasa oleh dokter. Diagnosis ini secara palsu menyatakan bahwa para pengklaim mengalami patah tulang di tangan atau kaki mereka. Untuk memperkuat klaim ini, para dokter mengeluarkan surat keterangan medis yang memberikan pengklaim 90 hari cuti sakit.

Selain itu, panel dokter juga terlibat dalam memverifikasi klaim palsu ini. Namun, setelah dilakukan penyelidikan lebih lanjut, termasuk kunjungan ke rumah sakit dan pemeriksaan sinar-X, terungkap bahwa tidak ada patah tulang sama sekali.

Dalam skema ini, para pengklaim menerima 50% dari uang yang didapat, sementara sisanya dibagikan di antara para dokter dan agen yang terlibat. Yang paling memprihatinkan dari kasus ini adalah keterlibatan tenaga medis. Profesi mereka sangat bergantung pada kepercayaan publik, dan ketika kepercayaan itu rusak, dampaknya bisa sangat luas.

Baca juga

Dokumen kesehatan palsu dan risikonya

Fraud dan investigasinya dalam asuransi kesehatan

5 Jenis Kecurangan Dalam Layanan Kesehatan

Dampak Berantai Kecurangan Layanan Kesehatan

Kasus ini, seperti banyak kasus kecurangan layanan kesehatan di seluruh dunia, menciptakan efek berantai yang memengaruhi berbagai aspek masyarakat dan sistem kesehatan.

• Kerugian Finansial 

Jutaan ringgit yang diklaim secara curang dari Perkeso merupakan dana yang seharusnya digunakan untuk mendukung individu yang benar-benar cacat. Salah penempatan sumber daya ini mengurangi manfaat yang tersedia bagi mereka yang benar-benar membutuhkan bantuan.

• Erosi Kepercayaan Publik 

Keterlibatan dokter dalam skema ini sangat merugikan, karena hal ini merusak kepercayaan yang diberikan pasien kepada organisasi dan tenaga medis. Ketika pihak yang dipercayakan untuk melindungi dan mendukung masyarakat ditemukan terlibat dalam kecurangan, kepercayaan publik akan terkikis secara signifikan.

• Keterlambatan Akses ke Perawatan 

Sebagai akibat dari tindakan kecurangan, pengklaim yang benar-benar berhak menghadapi hambatan tambahan dalam mengakses layanan kesehatan. Penyedia asuransi dan layanan kesehatan mungkin memberlakukan pemeriksaan dan verifikasi yang lebih ketat, yang dapat memperlambat proses klaim, memperumit situasi bagi mereka yang membutuhkan bantuan tepat waktu.

Memerangi Kecurangan: Langkah Menuju Masa Depan

Perkeso dan MACC telah menjalin kerja sama  yang erat untuk mengidentifikasi dan menangkap mereka yang terlibat dalam kegiatan kecurangan. Sebagai respon awal, 33 individu, termasuk tiga dokter yang terlibat dalam skema tersebut, telah ditahan, dan lebih banyak penangkapan diperkirakan akan menyusul. Tindakan tegas ini mengirim pesan kuat tentang komitmen Malaysia dalam memerangi kecurangan layanan kesehatan.

Menanggapi hal ini, Perkeso juga mengumumkan rencana untuk memperkuat upaya pencegahan kecurangan. Inisiatif ini termasuk menerapkan sistem pengawasan yang lebih ketat terhadap panel dokternya dan melakukan pemeriksaan lebih lanjut, terutama dalam kasus di mana hanya pengklaim yang terlibat.

Dalam skala luas, melawan kecurangan dalam layanan kesehatan memerlukan pendekatan yang multi-dimensi. Strategi utama umumnya terdiri dari:

1. Sistem Pelaporan Pelanggaran (Whistleblowing) 

Menurut Report to the Nation 2024, sekitar 43% kasus kecurangan terungkap melalui laporan, dengan lebih dari separuhnya berasal dari karyawan. Hal ini menekankan pentingnya organisasi menerapkan sistem whistleblowing yang efektif dan bertindak cepat atas laporan tersebut. Laporan yang terdeteksi lebih awal juga menunjukkan bahwa kerugian yang terjadi 50% lebih rendah dibandingkan dengan kasus yang diidentifikasi kemudian.

2. Analitik Data yang Lebih Canggih 

Memanfaatkan big data dan algoritma pembelajaran mesin dapat membantu mengidentifikasi anomali atau pola tidak biasa dalam klaim dan penagihan. Teknologi ini memungkinkan deteksi kecurangan yang lebih akurat dan tepat waktu.

3. Kolaborasi yang Lebih Baik 

Kemitraan antara penyedia layanan kesehatan, perusahaan asuransi, penegak hukum, dan pakar kepatuhan pihak ketiga sangat penting untuk berbagi informasi dan praktik terbaik dalam pencegahan, deteksi, dan mitigasi kecurangan.

4. Regulasi yang Lebih Ketat 

Penerapan pengawasan dan proses audit yang lebih ketat terhadap penyedia layanan kesehatan dan klaim dapat membantu memastikan kepatuhan dan mengurangi peluang terjadinya kecurangan.

5. Edukasi dan Kesadaran 

Melatih tenaga kesehatan dan memberikan edukasi kepada masyarakat tentang konsekuensi kecurangan layanan kesehatan, serta cara melaporkan aktivitas mencurigakan melalui sistem pelaporan pelanggaran, merupakan komponen vital dari strategi anti-kecurangan yang efektif.

Kasus kecurangan layanan kesehatan ini menyoroti tantangan yang dihadapi oleh sistem kesehatan global, dan pentingnya kewaspadaan serta langkah-langkah pencegahan kecurangan yang kuat.