Fraud dan investigasinya dalam asuransi kesehatan

Fraud merupakan masalah yang mengkhawatirkan bagi semua perusahaan asuransi. Bahkan sebagian profesional percaya bahwa selama satu tahun pertama pandemi, jumlah klaim asuransi yang terindikasi fraud meningkat dua kali lipat.

Fraud asuransi terjadi ketika seseorang sengaja melakukan manipulasi untuk mendapatkan keuntungan dari pihak asuransi.

Bentuk fraud  dalam perusahaan asuransi secara umum ada dua kategori, yaitu dengan menyembunyikan fakta materiil, antara lain fakta materiil terkait dengan tingkat risiko yang lebih besar, dengan tujuan untuk mendapat nilai premi lebih rendah atau menghindari penutupan polis. Fraud lain yang sering dilakukan yaitu pemalsuan dokumen dengan merekayasa klaim asuransi.

Beberapa contoh kasus fraud dalam asuransi kesehatan yaitu kasus seorang tertanggung setiap bulan mengklaim biaya dokter kulit. Ternyata perawatan yang ia ambil adalah perawatan estetika yang mana tidak ditanggung oleh asuransi. Kasus lainnya yaitu tertanggung menghabiskan plafon asuransi untuk perawatan fiktif. Ada pula tertanggung yang me-mark-up biaya perawatan.

Pencegahan fraud asuransi

Sejauh ini upaya pencegahan fraud dilakukan pada saat calon tertanggung mengajukan pembelian produk asuransi kesehatan. Pada prinsipnya, perusahaan  asuransi kesehatan akan melakukan proses underwriting yaitu proses identifikasi dan  seleksi risiko yang mengacu pada ketentuan underwriting di masing-masing perusahaan asuransi.

Proses underwriting bukan hanya mempengaruhi besar kecil premi tapi juga menentukan diterima atau tidaknya calon tertanggung. Sebab itu saat pendaftaran pembelian produk asuransi kesehatan, perusahaan asuransi melakukan penilaian terhadap kondisi kesehatan calon tertanggung.

Sebagai contoh, ada perusahaan asuransi  yang masih mau menerima tertanggung dengan penyakit gula darah dengan tingkat keparahan tertentu, tapi ada juga yang tidak mau sama sekali. Seleksi risiko ini biasanya dilakukan melalui wawancara, meminta medical check up, memberikan kuesioner/formulir (seperti SPAJ), dan melakukan verifikasi data sebelum menyetujui SPAJ / menerima nasabah sebagai tertanggung.

Namun, ada kalanya proses tersebut tidak dijalankan sesuai dengan prosedur sehingga menimbulkan potensi fraud di kemudian hari.  Misalnya, proses verifikasi tidak dilakukan dan di kemudian hari baru diketahui ternyata tertanggung memiliki riwayat penyakit yang sebenarnya dikecualikan dalam polis.

Berdasarkan pengalaman kami, ada beberapa perilaku yang masuk dalam kategori red flags dan memerlukan investigasi antara lain:

• Kondisi penyakit menahun yang muncul secara tiba-tiba hanya dalam beberapa bulan setelah polis aktif
• Rawat inap yang tidak diperlukan secara medis karena sebenarnya bisa dilakukan secara rawat jalan
• Rawat inap di RS lebih lama dari yang dibutuhkan secara medis
• Memberikan pengobatan yang tidak sesuai dengan kondisi yang diklaim

Aspek dalam investigasi fraud

Investigasi mencakup banyak aspek. Beberapa hal umum yang perlu diinvestigasi antara lain, memastikan bahwa tertanggung bukan figur fiktif. Dalam beberapa kasus seorang agen asuransi ditemukan memalsukan figur tertanggung dan mengambil keuntungan dari situ.

Kedua, rekam medis tertanggung. Pengecekan ini untuk mengetahui apabila tertanggung memiliki pre-existing condition yang tidak ia ungkap saat pendaftaran pembelian produk asuransi. Namun, untuk menemukan bukti tidak selalu mudah. Misalnya saja, pengelolaan rekam medis yang kurang baik oleh pihak fasilitas kesehatan sehingga investigator sulit mendapatkannya atau membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkannya atau petugas kurang kooperatif. Hal ini biasanya terjadi di rumah sakit kecil di daerah.

Aspek selanjutnya yaitu memverifikasi tujuan perawatan, misalnya mencari tahu mengapa tertanggung harus dirawat inap. Dan tak kalah penting memastikan apakan penyakit termasuk yang dikecualikan dalam polis atau tidak.

Klaim berupa reimbursement biasanya juga red flag yang perlu diinvestigasi. Biasanya tertanggung mengajukan reimbursement karena cashless mereka ditolak oleh fasilitas kesehatan. Penolakan ini bisa karena banyak hal, misalnya karena penyakit bawaan yang sebenarnya tidak ditanggung oleh asuransi.

Pada dasarnya investigasi memerlukan keterampilan yang telah terasah untuk menentukan pendekatan mana yang akan digunakan mencari bukti secara efektif.

Integrity Asia dengan pengalaman lebih dari dua puluh tahun, telah dipercaya oleh klien dari berbagai latar belakang bisnis untuk menyediakan jasa investigasi bisnis. Kami juga menyediakan layanan claim investigation. Pada layanan ini investigator profesional kami akan memverifikasi setiap klaim dan mencari bukti penipuan atau penyalahgunaan dalam klaim yang mencurigakan dengan menerapkan taktik dan metode untuk mengungkapkan kebenaran di balik klaim penipuan atau perusahaan asuransi. Untuk informasi lebih lanjut mengenai claim investigation hubungi kami.

Putri

<a href=’https://www.freepik.com/photos/health-insurance’>Health insurance photo created by osaba – www.freepik.com</a>