5 Jenis Kecurangan Dalam Layanan Kesehatan
Tak ada fasilitas kesehatan atau layanan kesehatan di dunia yang benar-benar bebas dari potensi fraud atau kecurangan. Pada dasarnya, kecurangan terjadi karena adanya peluang, rasionalisasi, dan motivasi. Di Indonesia, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sebagai penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tidak luput dari praktik kecurangan.
Kecurangan dan Dampaknya
Kecurangan inilah yang disinyalir menjadi salah satu faktor BPJS terus mengalami defisit yang hingga tahun 2018 diperkirakan mencapai Rp 16,5 triliun. Selain defisit, kecurangan juga menimbulkan moral hazard bagi masyarakat sebagai penerima layanan.
Siapa Pelakunya?
Potensi fraud layanan kesehatan bisa datang dari banyak pihak; tidak hanya oknum BPJS, tetapi juga penyedia barang dan jasa, rumah sakit, atau bahkan peserta itu sendiri. Keberagaman sumber kecurangan ini menunjukkan betapa kompleksnya masalah ini dan perlunya pendekatan yang menyeluruh dalam upaya pencegahannya.
Jenis Fraud Potensial Pada Pelayanan Kesehatan
Secara umum ada lima jenis kecurangan yang biasa terjadi dalam layanan kesehatan, yaitu:
1. Upcoding
Kode diagnosa dan pelayan dibuat lebih kompleks dari sebenarnya yang dikerjakan. Contohnya, seorang pasien dengan DM tipe2 di-coding dengan DM tipe 2 dengan berbagai komplikasi sehingga tarif layanan menjadi lebih tinggi.
2. Phantom billing
Fasilitas kesehatan membuat suatu tagihan yang sebenarnya tak ada pelayanannya.
3. Inflated bills
Tindakan yang membuat tagihan di fasilitas kesehatan menjadi membengkak.
4. Cancelled service
Melakukan pembatalan sebuah layanan, namun layanan tersebut tetap ditagihkan.
5. Perawatan yang tak diperlukan
Fasilitas kesehatan melakukan layanan kesehatan yang tak dibutuhkan pasien. Contohnya, pasien harus dioperasi usus buntu padahal tak memerlukannya.
Metode Pencegahan Fraud
Lalu, bagaimana metode pencegahannya?
Metode pencegahan fraud dalam layanan kesehatan melibatkan berbagai pendekatan strategis yang dirancang untuk meminimalisir potensi fraud. Pendekatan tersebut salah satunya yaitu melakukan pengawasan dan verifikasi. Misalnya, menerapkan sistem berlapis yang melibatkan verifikasi data pasien di setiap tahap pelayanan, mulai dari pendaftaran hingga klaim biaya. Pemeriksaan identitas pasien pada saat pendaftaran adalah salah satu metode untuk memastikan bahwa kartu yang digunakan tidak dipalsukan atau digunakan secara tidak sah.
Pendekatan lainnya yaitu, penerapan sistem pelaporan atau sistem whistleblowing. Sistem ini memberikan saluran aman dan rahasia bagi karyawan, pasien, atau pihak terkait lainnya untuk melaporkan aktivitas mencurigakan atau kecurangan tanpa takut akan pembalasan. Sistem whistleblowing harus dirancang untuk melindungi identitas pelapor dan menjamin kerahasiaan laporan. Implementasi sistem ini dapat meningkatkan transparansi dan mendorong pelaporan segera terhadap praktik kecurangan, yang memungkinkan tindakan korektif diambil lebih cepat.
Dan yang tidak kalah penting adalah memberikan edukasi yang kontinyu. Edukasi dan pelatihan untuk karyawan tentang risiko kecurangan dan cara-cara mencegahnya sangat penting. Program pelatihan ini harus mencakup informasi mengenai etika kerja, deteksi fraud, dan prosedur pelaporan. Dengan meningkatkan kesadaran karyawan tentang dampak kecurangan dan bagaimana melaporkannya, organisasi dapat menciptakan budaya integritas yang kuat.
